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自助血透的成功可以复制吗?  

本文作者:崔略商

近日,媒体报道了一位江苏男子自制血液透析机,在家中自助血液透析13年的经历。报道称:“一次自助透析的费用不到60元,仅为在医院做血透的八分之一”,如此低廉的费用,如果能够推广该有多好啊。

我们从电视节目《中国达人秀》中看到不少身怀绝技的奇人异士,有的可以把身体扭曲到匪夷所思的地步,有的可以在空中做出惊险的动作。他们或天赋异禀,或自幼接受艰苦训练,他们的成功对我们这些不是从小开始训练的普通人来说是无法复制的;那么报道中这位DIY血透达人的成功能不能被复制呢?本文将为您细说端详。

血透和家庭血透

慢性肾脏疾病到了晚期,肾功能被破坏殆尽,成为终末期肾病,俗称尿毒症。此时只能寻找替代肾脏工作的方法。用人工装置来执行肾脏的功能,这就是所谓透析。透析的原理是利用一种可以选择性透过的半透膜,模拟肾脏的排泄功能,把毒素、代谢废物和多余的水排出体外。血液透析简称血透,通过管道把患者的血液引到体外的透析器,把毒素和多余的水分清除掉,然后再把血液回输到患者体内。

血透一般在医院进行。但患者在家里自助进行的家庭血透也有,而且在国外并不算新鲜,1960年血透首次用于慢性肾衰竭,而首次在患者家中进行血透仅比这晚一年;几年之后,家庭血透可以不再由医生,而是由护士甚至经过培训的患者或家属来操作,成为了真正的“自助”血透。因为其安全、有效、相对便宜、占用医疗资源少,从而在1960年代就成为一种比较受欢迎的透析方式。

家庭血透的要求

要想复制家庭自助血透的成功,一般需要下面这些条件:

  • 家庭血透开始前,患者要接受几周到几个月的培训,以学习自助透析的操作。
  • 大多数开展家庭血透的机构都要求,患者在进行家庭血透时有一位家属或朋友做看护,并且这位看护者要跟患者一起接受培训。
  • 家庭自助用的透析机与医院用透析机相比,功能上可以简单一点,但由于使用者毕竟不是专业医务人员,因此在自动化、智能化、易用性等方面,要求会更高。有的机器甚至可以将患者在家透析的情况通过网络发送给透析中心,这样更有利于医务人员对患者病情的监测。
  • 进行家庭自助血透的患者需要有自我管理的动力和决心,家里需要有足够的空间,甚至有可能需要改建家里的电路和水管。另外,与在医院透析一样,患者需要接受一个不算太大的手术,建立一个血管通路(一般是在前臂靠近手腕的地方),方便透析时将血液从体内引到透析机中,以及将透析后的血液回输入患者体内。

【为方便透析时将血液从体内引到透析机中,以及将透析后的血液回输入患者体内,需要为病人手术以建立一个血管通路(一般是在前臂靠近手腕的地方)】

不管采用哪一种透析方式,都只能部分替代肾脏排泄的功能。要延长透析患者的生命,提高他们的生活质量,除了透析外,还有很多其他环节需要注意,比如肾性贫血、高血压、钙磷代谢紊乱、营养不良等等。因此,进行家庭自助血透的患者,还是要定期接受医务人员的检查,以了解透析是否充分以及病情的变化。

家庭血透的优点

无论医生还是患者,首选关注的肯定是疗效。多项研究显示,家庭血透延长生命和改善生活质量方面,优于传统的医院血透。这可能是因为家庭血透可以增加透析的频率和每次透析的时间。此外,因家庭血透而进行的培训,以及患者自主治疗带来的积极心态可能也有助于延长生命、改善生活质量。

另外,家庭血透可以免去患者在家与医院之间奔波之苦。虽然仍需按医嘱完成透析的次数和小时数,但在什么时候做完全可以由患者自己做主。这种我的透析我做主的状态,有利于让患者对自己的健康负起责任,减少与社会的脱节,完成回归社会的康复目标。

家庭血透可以按照传统医院血透一样的频率,也可以增加透析频率,进行每日短时间透析,即每周透析5-7次,每次2小时。由于透析频率增加,每次需要排出的液体和废物就少一些,所以单次透析时间可以减少。这样就减轻了一般透析后可能出现的头痛、恶心、抽搐、虚脱等症状。

家庭血透还可以进行夜间血透,减慢速度,延长单次透析的时间。每次透析6-8小时,患者睡一晚上,透析正好做完,一点都不耽误白天的工作和生活。根据医嘱,可以每周6个晚上进行透析,或者隔天晚上透析一次,甚至可以将日间血透与夜间血透结合起来,非常灵活、方便。

家庭血透的优势还有:由于容易达到充分透析,因此可以减轻某些并发症,减少某些药物的使用;可以适当放宽饮食控制;改善神经病变等尿毒症的并发症;改善透析中和透析后的自我感觉;改善睡眠,提高日常工作的精力;减少住院次数和住院时间;减少交叉感染等等。

从经济角度看,虽然家庭血透需要一笔前期的培训和设备费用,但只要持续超过14个月,在成本-效益比较方面就优于医院血透。

家庭血透的缺点

家庭血透的并发症跟医院血透基本上是一样的。但是,家庭血透时由于没有医务人员在身边,一旦发生管道脱落、空气栓塞、凝血等紧急情况,患者自己可能无法处理,因而需要紧急赶往医院。如果在患者睡着时或昏迷时发生这些问题,情况可能会更糟糕。这就是为什么说要想复制家庭血透的成功需要前面讲的那些条件。

此外,透析前培训、设备的购买/租赁和安装,都需要一笔前期投入。虽然前面讲过,长期来讲家庭血透在成本-效益方面还是有优势的,但医疗保险能不能承担这笔费用,对很多患者来说会有较大影响。当然还有家里的水电费也会上升。

从半壁江山到“孤岛时代”

总的来说,家庭血透应该是利大于弊,很值得开展。这就是为什么到1970年代初家庭血透在美国终末期肾病治疗模式中占40%的原因。那么为什么20世纪7、80年代以后家庭血透在许多国家的应用却越来越少了呢?

有学者分析了一些中高收入国家的情况,发现在中等收入几乎没有开展家庭血透的,而在高收入国家之间差异也非常大。欧美许多高收入国家跟美国一样经历了家庭血透从兴盛走向衰落的过程。只有澳大利亚和新西兰例外,这两个国家的家庭血透应用率始终比较高。因此,20世纪90年代可以说是家庭血透的“孤岛时代”。

学者们指出,以下因素可能导致了家庭血透应用减少:

  1. 医疗保险制度的改变。医保的指导作用跟高考有些相似:高考的指挥棒指向哪里,考生和老师的教学重点就放在哪里;同样道理,如果患者的病情适用两种不同的治疗手段,那么医保政策对哪种治疗有利,医生和患者就会倾向于使用哪种治疗。美国1970年代的医保政策改变可能是导致家庭血透应用减少的原因,而1980年代曾经出现的小幅反弹也跟当时的政策改变有关。
  2. 透析机构增加,使得在透析中心进行透析比以前方便,而营利性的透析机构也没有兴趣开展家庭血透。有学者认为,家庭血透之所以在澳大利亚和新西兰应用率较高,可能跟这两个国家人口密度低,患者家庭离透析机构距离远有关;也可能是因为这两个国家的透析主要由非营利性的教学医院和大型社区医院进行。
  3. 糖尿病肾病和老年患者增加,这些患者接受家庭透析有些难度。
  4. 新的治疗方式开始在临床上普及,比如非卧床式腹膜透析和肾移植。这些治疗方式可以把患者从透析机旁解放出来,因此挤占了家庭血透的份额。

但是,没有任何一个原因能非常完美地解释家庭透析的应用何以会发生如此沧海桑田般的变化,也许是这些因素的综合作用引起的吧。

至于中等收入国家为什么几乎都不开展家庭血透,英美学者分析可能是这些国家的肾病学界正在学习先进国家的技术,对于需要多方支持的家庭血透还无力顾及。

家庭血透东山再起

一方面,经济方面的优势促使欧美透析界重新关注家庭血透;另一方面,每日短时血透和每晚夜间血透的这些透析模式的出现,也使得家庭血透成为必然的选择。毕竟,要患者每天到医院透析2小时或者在医院过夜都不太现实。并且,由于家庭血透的单次费用较低,也为透析界学者提供了一个理由,籍此来劝说医疗保险支付者为这种更高频率的透析方式承担费用。

如今,英、美、澳等国纷纷采取措施鼓励家庭血透。比如,2005年澳大利亚政府颁布政策,对每一位长期家庭血透的患者,对其负责医生每月奖励128澳元。因此,在一些国家,家庭血透已经出现了增长趋势。

家庭血透在中国能否复制

我们中国的情况可能跟前面讲到的中等收入国家相似。在中文医学文献数据库中检索发现,有关家庭血透的文献寥寥无几,只有一篇论文报道了一项国内的小规模研究,其他都只是介绍了国外家庭血透的情况。因此,我国的医务人员缺乏家庭血透的经验。在这种情况下,如果要开展家庭血透,从医疗技术的角度来讲,应该先进行小规模的探索,待积累了经验以后,再逐步推广。另外,在严格管理下创办一些独立于医院的自助透析中心,或者在现有的医院透析中心内辟出单独的自助透析室,也许可作为过渡方案。

在发达国家,研究显示家庭血透确实可以降低透析费用,但这个降低主要是因为减少了医务人员的劳动,使得人工费下降。但在人工费本就低廉的国家,家庭血透带来的费用降低是否能像发达国家那么明显?如果像发达国家那样,通过家庭血透的便利性而增加透析次数,那么总费用甚至还有可能上升。如此一来,患者的生活质量获得了提高,但医疗保险支付者是否愿意为此埋单?

结语

媒体报道的这位自制透析机独自血透13年的奇人,值得同情和尊敬,但他这样做的风险太大,不应被效仿。

不过,在适当的设备条件和医护人员的指导下,患者经过培训,家庭自助血透的成功是可以被复制的。与世界上其他国家一样,家庭自助血透在我国能否顺利推广,除技术问题以外,医疗资源的分配、卫生政策的支持都是非常重要的因素。

主要参考文献

  • 英国肾脏学会血液透析指南
  • NitschD, et al. Outcomes in patients on home haemodialysis in England and Wales,1997–2005: a comparative cohort analysisNephrol. Dial.Transplant. (2011) 26(5): 1670-1677
  • MacGregorMS. Home haemodialysis—international trends and variation Nephrol. Dial.Transplant. (July 2006) 21(7): 1934-1945
  • WilkieM. Home dialysis—an international perspective NDT Plus (2011) 4(suppl 3):iii4-iii6

关于本文

已发表于《瞭望东方周刊》,有删改

题图出自人民网

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