今天，在很多非专业医生的人眼里，阑尾炎只是一个“小手术”，客观地说，论手术操作的复杂程度和手术风险，阑尾炎手术与心脏手术确实不可同日而语。饶是如此，这种普通人在一生中最为可能遭遇的手术，其演进的历程，仍然不是一帆风顺的，即使在今天，也间或会给外科医生带来麻烦。因为阑尾切除手术虽然是腹部外科最基本、最常用的一种手术，但由于阑尾炎所引起的病理改变程度、阑尾所在的部位和病人的一般状况往往存在较大差异，因此也导致手术难易程度相差较大，顺风顺水的时候，外科医生从开皮、进腹、到提起阑尾，手起刀落切掉阑尾，关闭腹腔可能十几分钟或半个小时就可结束战斗，点儿背的时候遭遇复杂情况要一两个小时也难说，甚至出现几位外科大佬同时上台儿会诊，花费数小时而仍找不到阑尾的尴尬局面。

早在笔者还在教学医院实习的时候，带教医生曾在一次阑尾炎术后，幽幽地问了我这样一个问题：“清晨，你觉得阑尾手术最麻烦的事是什么？”“是找不到阑尾！”我想都没想就脱口而出，不料老师却说：“比找不到阑尾更糟糕的是，开腹以后，你发现根本不是阑尾炎。”我当时对这句话理解并不深，只是在心里默默地背诵了一遍关于阑尾炎的鉴别诊断，后来，随着自己的见识越来越多，才越来越理解这个说法的价值所在，就在上个夜班，我还遭遇了由阑尾手术带来的麻烦。

当天接班就开始忙，直到后半夜两点才把一切都处理妥当，我站在病房的走廊呆了一会儿，所有的房间都很安静，包括几个大手术术后的患者可能也都睡着了，我回到值班室一头栽倒在床，心里只是默默地念叨，后半夜千万别在折腾我了，迷迷糊糊地想着明天白天要处理的病人的事情。夜班总是这样，即使无人打扰，也不可能睡踏实，总是半梦半醒的朦胧状态，然后被一阵急促的敲门声惊醒，赶忙起床开门，原来是一个病人家属拿着一张入院通知单，我一看时间已经是7点15了，我心说，让家属下去办手续，等磨磨蹭蹭的手续办进来，怎么也得过8点了，这个病人也就该归白班处理了。于是打发病人到楼下入院办理处办手续后，折回头继续睡。7点40爬起来洗漱，7点50到医生办公室等交班，护士说：“李医生，来了一个病人……”我当时好想哭，无奈只能硬着头皮接病人，知道今天下夜班又休息不成了。

询问病史，查体，看患者手头已有的相关检查，诊断为急性阑尾炎。我只想快快了结此事，运气好的话，没准中午之前能回家睡觉去。孰料家属更是急得火上房，一个劲儿的催我，搞得我十分恼火，最后我实在忍无可忍，对这反复催了我好几次的家属吼了一句：“你没看到我一直在为你家孩子忙么？你每耽误我一分钟，你孩子手术的时间就要往后拖一分钟，回去看孩子去，别跟在我屁股后面！”你当这是去面馆吃面呢？术前检查一大堆，首程，大病历，术前小结，手术同意书，入院沟通记录，术前沟通记录，术前医嘱……还得联系手术室麻醉医生，还要看急诊间是否被占，当然后面这些话我只能在心里念叨，没空跟家属解释这些多余的话。

为防止因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，对手术患者的禁食禁水的时间是有严格要求的，而这个患儿恰好满足条件，所以，我只想尽快完成术前准备，甚至在大家开始交班时，我坐在电脑前奋笔疾书的下医嘱（我们科交班时全体人员是要站立的，大家体谅我着急上手术，不跟我一般见识），等必要的术前检查已经出了结果，麻醉医生看完病人已经是9点多了，这期间我还得完成查房，把应由我负责的原来的住院病人处理完毕。

等进入到手术间，已经是十点了。我刷手、消毒、穿手术衣，上台，麻醉医生已经完成了麻醉。下刀前，我再次回顾了一下这个患儿的病情：腹痛1天，右下腹存在固定压痛，白细胞计数1万7，已经算比较典型的阑尾炎了，唯一有些奇怪的是，按查体的感觉来说，虽然有右下腹固定压痛，但无肌紧张及反跳痛，应该属于阑尾炎的早期，肯定没化脓没穿孔，可孩子为什么自觉疼痛如此剧烈呢？嗯，可能是孩子平时太娇贵，对疼痛比别人敏感也未可知。

于是，不再犹豫。消毒局部术区，试皮（用带钩的镊子夹患者的肚皮，以检测麻醉效果）之后，麦式切口进入腹腔，手起刀落，拿下阑尾。见阑尾末端充血红肿，符合阑尾炎，但解释不了术前那么剧烈的疼痛，切掉阑尾后，腹腔仍有大量渗出液，透明，淡黄色，蘸了好几块大纱布，护士问：“不是把膀胱切破了吧？”我当时好像踹死她。经典的外科学教科书，在阑尾炎这一章节列举了十数种关于阑尾炎的鉴别诊断，也就是说，在一些不典型的病例中，可能存在误诊。但就这个孩子来说，术中所见虽支持阑尾炎的诊断，却不能解释术前的剧烈疼痛，难道另有蹊跷不成？

提起回肠（小肠的一部分，连接盲肠，阑尾位于盲肠的盲端）探查，五厘米，十厘米，十五，二十……探查至距离回盲部75cm处时，发现了这个玩意儿。原来造成患儿腹痛的元凶正是此物，而阑尾呈现的炎症表现，则可能是继发改变了。

两手拉起的部分，是正常的肠管，而单手拉住的部分，就是这个多余的分岔了。如果术中未行探查，仅将阑尾切除，则术后患儿腹痛仍将继续，且会越来越重，出现肠管坏死等情况，极可能危及生命。

以我在成人外科有限的经历来看，有些成人外科医生，在偶尔处理小儿阑尾疾病时，往往没有在切除阑尾之后的探查这个步骤，这在多数时候也许是没问题的。北京协和医院在3500次尸检中，发现有梅克尔憩室者为1.75%，理论上25%可有症状，其中多为小儿，所以必要的时候（术中所见不能完全解释术前情况），为病人负责也是为自己饭碗着想，还是探查吧。不过，我当时可想不了这么多，出现了这种情况，我想速战速决早早回家睡觉的梦想终于破灭了，欲哭无泪，只得乖乖地做肠切除肠吻合……这个手术已不再是一个简单的阑尾切除术了。

从在教学医院的外科开始实习时算起，我记不清我跟过多少次阑尾炎手术，多数情况，都是诊断无误，术后病人恢复顺利，但有限的几次术前判断失误却记忆深刻，有开腹之后发现是右侧卵巢破裂的，有肠结核肠穿孔的，甚至遭遇过一次左侧的卵巢黄体破裂……我把这种情况叫做趟地雷，这个世界上可能没有任何一个外科医生没经历过趟地雷的情况，如果一个外科医生敢宣称他一生未出现过差错，也许他非但不是医生，可能连人都不是。现代医学发达如此，也仍是有局限性的。因此任何一次手术之前，医生都会同患者签订一个手术同意书，很多人对这个同意书有误会，认为里面列举的情况太过恐怖，有夸大之嫌。其实，凡是被外科医生写进手术同意书中的并发症及不良后果，没有一个是不曾发生过的，只是随着医学技术的进步，手术的安全性已大大提高，至少以我上面提到的几次趟地雷的情况，那几个病人最后都得到了妥善的处置，最后痊愈出院。

当然，即使不是这种情况，仅阑尾炎手术本身，也是存在难度差异的，除却先天的解剖学异常，这种我们无法人为干预的情况而外，阑尾病变的程度就成了非常重要的因素了，即使外行也能想通，急性阑尾炎早期显然要比已经化脓坏疽甚至穿孔腹膜炎的情况容易处理多了，更为关键的是，当阑尾炎已经合并化脓穿孔，即使手术顺利，术后并发症的概率也大大增加了，因此普通人应该学会如何初步识别阑尾炎。

最先出现的症状是腹痛，典型的腹痛发作始于上腹部，有些人认为是胃痛，然后疼痛逐渐向脐部移动，6~8小时候，疼痛局限于右下腹。70%~80%的病人具有这种转移性腹痛的特点，也有部分病人开始即出现右下腹痛。如果再合并厌食，恶心呕吐，乏力，发热就极可能是得了阑尾炎了，建议及时到外科就诊，不可大意。

拜发达的现代医学之所赐，现在已经极少听到有什么人死于阑尾炎了。但在人类对这一疾病认识得还不够透彻的当年，情况却并非如此，别说我提到过的误诊的情况，就是诊断无误，也有不少人死在阑尾炎上，这其中不乏有名有姓的对外科学发展有着举足轻重作用的著名医生。

阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约5~10cm，直径0.5~0.7cm，起始于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，由于它是那么的不起眼，以至于早期的解剖学家根本就没注意到这个小东西。以现存的资料来看，最早在解剖图中绘出阑尾的是欧洲文艺复兴时期的达芬奇（Leonardo da Vinci，1452-1519），不过该作品虽创作于1492年，却直到18世纪才为人所知。医学史上，人们通常认为，1521年意大利医生卡尔皮（Berengario Da Carpi，1460–1530)最早描述了阑尾这个器官。因为阑尾炎是如此的常见，因此不少医生对这种典型的右下腹痛做过研究，并提出过一些观点，但均无太长久的影响，直到1886年美国医生雷金纳德·希伯·菲茨(Reginald Heber Fitz，1843-1913）才将这种右下腹痛锁定于阑尾（appendix），并第一次提出了阑尾炎（appendicitis）这一术语，尽管不少人对这种由拉丁词干与希腊语后缀的构成的新词十分不爽，可还是没能阻挡这一单词被广泛接受，菲茨在当时便提出，早期切除阑尾乃是治疗阑尾炎的合理手段。这距离目前已知的人类第一次阑尾切除已有151年了。

【达芬奇（Leonardo da Vinci，1452-1519）的作品】

【Andreas Vesalius "De Humani Corporis Fabrica" 1543 (courtesy of the History of Science Collections, University of Oklahoma Libraries).】

【雷金纳德·希伯·菲茨(Reginald Heber Fitz ，1843-1913）(courtesy of Harvard Medical Archives).】

1735年，英国医生克劳狄斯（Claudius Amyand，1681-1740）在为一位11岁的男孩，经阴囊切口做疝气的手术时，发现疝内容物是已经穿孔的阑尾，并形成了粪瘘，他为这个男孩切除了阑尾，并修补了疝，患儿最后得以康复。但这一次阑尾切除显然有一点儿瞎猫碰死耗子的成分，因为克劳狄斯并未预料到他会在做疝手术时与阑尾邂逅（疝内容物通常为小肠），这个病例后来发表于《伦敦皇家学会哲学学报》上，克劳狄斯将这种罕见的疝，用自己的名字命名为Amyand疝，并因此被载入外科医学史。

1886年之后，关于右下腹痛，已经并没有其他解释能够挑战菲茨提出的阑尾炎学说，而此前一度流行过的诸如盲肠炎及盲肠周围炎也渐渐消声觅迹。1894年美国外科医生Charles Heber McBurney（1845-1913）提出了标准麦式切口，沿用至今。

今天的人们似乎难以理解，为什么人类对于阑尾炎的认识经历了那么多曲折，须知，外科学在解决了麻醉和手术感染之后才真正发展起来的，而1886菲茨提出治疗阑尾炎的最佳手段是早期切除的时候，麻醉学刚刚起步（1846年乙醚全身麻醉才出现，1892年才有局麻），无菌术尚未完善（1889年才出现手臂消毒，1890年做手术的时候才戴橡皮手套），而抗生素更是连影子都没有呢，青霉素是在40多年以后的1929年才横空出世。从这些因素中，我们不难看出，当时做阑尾切除的手术风险与现在相比，乃判若云泥，今日所谓之小小的阑尾手术，在当年也是大大地有风险，也无怪乎当时不少医生对阑尾切除手术持反对态度了。但即使在当时，罹患阑尾炎之后手术的风险，似乎也要小于坐以待毙，毕竟阑这种方法给阑尾炎患者带来了极大的希望。

这一份希望来之不易，也许从以下几桩轶事中，我们可以发现些许端倪。

美国医生以法莲·麦克道尔（Ephraim McDowell，1771-1830）在1809年12月13日成功地施行了世界上第一例卵巢肿瘤切除术，该手术具有开创性的意义。就是这样一位外科学大宗师，当其在1830年6月出现腹痛，恶心，发热时，却救不了自己的命，于两周后死掉。从留下的对其病情记录概要来看，麦克道尔可能死于阑尾炎穿孔。

弗雷德里克?扎克瑞德?雷明顿（Frederic Sackrider Remington ，1861-1909)是美国著名西部艺术画家，有许多作品堪称传世经典，可惜正值其艺术创作巅峰阑尾炎发作，虽经手术治疗，却仍于1909年12月27日死于阑尾切除术后腹膜炎，雷明顿这个天才艺术家实在是太胖了，足有300磅，这给手术和麻醉都增加了难度。

【弗雷德里克?扎克瑞德?雷明顿（Frederic Sackrider Remington ，1861-1909)】

美国医生乔治·瑞尔森·福勒（George Ryerson Fowler，1848-1906）也是一位堪称宗师级的人物，腹部外科术后，病人最常见的体位，Fowler体位——半卧位（利用重力从使渗出液从引流管引出或使渗出液聚集于下腹）就是用他的名字命名的。他曾写就了美国最早关于阑尾炎的论著，布鲁克林至今仍有他的雕像，就是这样一位对人类认识阑尾炎有着重要贡献的人，居然也死于阑尾炎，而且还是死于手术之后，真是够讽刺的。

【乔治·瑞尔森·福勒（George Ryerson Fowler，1848-1906）】

美国军医沃尔特·里德（Walter Reed,1851-1902），为探究黄热病这种烈性传染病是否为蚊子传播，不惜以身试毒，为人类防治黄热病作出了巨大贡献，幸运的是，他没有因为与这种致命性极强的恶疾亲密接触而牺牲。不幸的是，这位勇士却于成名之后死于阑尾炎。1902年11月初，他被诊断为阑尾炎，他找到了自己的好友W·C Borden医生商议，孰料Borden却在迟疑间没有当即手术，等11月14日做手术时，最佳时机已经错过了，术后里德发生了弥漫性腹膜炎，死于11月23日。一代宗师就这样死在小小的阑尾炎之下，甚为可叹。Borden亦为此懊恼不已。

冯检基特·雷韦斯(Frederick Treves，1853 -1923) 是英国维多利亚时代和爱德华七世时代的最著名的外科医生，他最著名的病人是英王爱德华七世，他为爱德华做手术时，爱德华还是王储，由于加冕大典在即，爱德华不愿手术，而雷韦斯认为他如果不尽早做手术则必死无疑，于是力劝其手术，并丢下一句狠话：“如果殿下执意拒绝手术，那么去参加加冕大典时，you will go as a corpse。”就是这样一位能够拯救英王性命的卓越的外科医生，却被命运狠狠地嘲弄了一番，他的女儿死于急性阑尾炎……对于一个外科医生来说，我实在想不出，还有什么能比让自己至亲之人丧命于自己擅长之病更为残忍的了。

从1735年第一例阑尾切除，至今已经二百余年，由于科学的总体进步，外科学早已枝繁叶茂今非昔比。那些当年发生在多位大人物身上的悲剧，在今天即使是小人物也不太容易再遭遇。200多年前的医生，无法想象我们今天的医疗水平，正如今天的我们无法想象几百年后医学的样子。但既然今天我们已经基本认清了阑尾炎这种疾病，并有合理的治疗手段，如果我们因为自己的无知导致病情延误，出现不良后果，就未免太遗憾了。

PS：本文已刊发于哈尔滨日报新生活周刊，PDF版本在此：

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http://xsh.my399.com/page/421/2011-12-28/12/71831324983399592.pdf

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